根本医疗保险

2017-05-02 11:34:06 平湖新华医院 浏览

根本医疗保险

1.  今朝我市根本医疗保险有哪几种参保类型?

我市根本医疗保险包含两种参保类型:⑴灵活失业参保;⑵企业缴费参保。

2.  参保人员救治购药费用若何结算?

采取联网及时刷卡结算的办法,即小我在联网的定点单位救治购药时,用自己的社会保证市平易近卡直接刷卡结算(卡内有余额时也需刷卡)。除根本医疗保险信息体系非正常运转等特别情况不克不及应用社会保证市平易近卡救治外,一概应用社会保证市平易近卡救治,参保人员先以小我账户或兼顾基金付出,缺乏部分由自己现金付出。

3.  小我账户的划入标准和比例若何?

小我账户划入标准:上半年根据参保人员的参保类型、实际年纪及缴费基数来肯定,下半年根据人员种别及年纪段采取相对值划账。每年的1月1日至12月31日为一个结算年度,2016年小我账户划入标准见下表:


人员种别及年纪段

个账金额/

个账金额/

在职

以灵活失业身份缴费的人员

20

240

40周岁(不含)以下企业人员

80

960

40周岁(含)以上至50周岁企业人员

100

1200

50周岁(含)以上企业人员

120

1440

退休

以灵活身份缴费的人员

20

240

75周岁(含)以下行业兼顾、移交人员

170

2040

75周岁(不含)以下行业兼顾、移交人员

190

2280


4.  小我账户资金的重要用处是甚么?

参保人员小我账户分为昔时小我账户资金和积年小我账户资金。昔时小我账户重要用于付出符合根本医疗保险规定的门(急)诊和购药费用;积年小我账户资金可用于付出以下费用:

⑴符合根本医疗保险规定报销今后的各类自负费用;

⑵符合根本医疗保险医疗办事项目和药品目次,逾越规定付出限额以上部分的医疗办事项目费用和药品费用;

⑶诊疗必须的自费办事项目费用,包含挂号费、复制片费、计算机图文申报费、黑色打印照片费、黑色一次性成像(波拉)照片费、洁齿费、煎药费;

⑷除国度扩大年夜免疫筹划以外的预防性免疫疫苗费用:狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌疫苗、流感疫苗;

⑸根本医疗保险药品目次以外,具有国药准字的各类西药、中成药费用(滋补保健类药物、《药品目次》规订单复方均不予付出的中药饮品及药材除外)及各类自费诊疗项目;

⑹工伤、生育险种限制的药品及诊疗;

⑺其他符合国度、省规定的医药费用;

小我账户由医保经办机构同一管理,昔时小我账户有节余的,可结转下一年持续应用并按银行活期存款利率每结算年度计息一次。

因任务更改分开本市的,应按规定处理根本医疗保险账户清理及关系转移手续,小我账户资金同时转移,若没法转移(需供给转上天不予接收个帐证明后),小我账户资金可兑现。

5.  哪些情况产生的医疗费不属于根本医疗保险付出范围?

⑴应当从工伤保险基金中付出的;

⑵应当由第三人包袱的;

⑶应当由公共卫生包袱的;

⑷在境外救治产生的医疗费用;

⑸司法、行政律例规定的其他情况;

⑹超出《浙江省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目次》范围的药品和《浙江省根本医疗保险医疗办事项目目次》范围的办事项目。

⑺以不列入《浙江省根本医疗保险医疗办事项目目次》的手术和治疗为重要手段或目标的住院过程产生的医疗费用。

6.  我市职工根本医疗保险门诊医疗费若何补贴?

⑴门诊补贴实用对象:参加职工根本医疗保险的各类企业职工;以灵活失业身份参加职工根本医疗保险的人员;根本医疗保险费一次性移交的退休人员。

⑵门诊补贴标准:符合根本医疗保险规定的门诊医疗费用,同一医疗年度内累计结算,按以下标准由根本医疗保险兼顾基金付出:

符合根本医疗保险固定付出范围的门(急)诊医疗费用,先由昔时度小我账户付出。昔时度小我账户缺乏付出的,在职职工自理500元、退休人员自理300元后,在本市镇街道卫生院(社区卫生办事中间)产生的,由兼顾基金按80%的比例付出;在其他定点医疗机构产生的,由兼顾基金按50%的比例付出。

灵活失业人员(含企业退休后按灵活失业人员标准交纳职工医疗保险的人员),门诊最高付出限额为3000元;企业在职职工、符合平政发[2005]15号文件规定一次性移交及行业兼顾单位的退休(职)人员,门诊最高付出限额为5000元。最高付出限额是指列入根本医疗保险兼顾基金付出范围的医疗费用最高额度。

2016年按以下标准由根本医疗保险兼顾基金付出

在职

人员种别

起付标准

报销比例

本市镇(街道)卫生院

(社区卫生办事中间)

其他定点医院

比例

兼顾付出金额

比例

兼顾付出金额

以灵活失业身份身份缴费

的人员

740

80%

1808

50%

1130

40周岁(不含)以下企

业人员

1460

80%

2832

50%

1770

40周岁(含)以上至50

周岁企业人员

1700

80%

2640

50%

1650

50周岁(含)以上企业

人员

1940

80%

2448

50%

1530

退休

以灵活失业身份缴费
的人员

540

80%

1968

50%

1230

75周岁(含)以下行业

兼顾、移交人员

2340

80%

2128

50%

1330

75周岁(不含)以下行

业兼顾、移交人员

2580

80%

1936

50%

1210

参保类型更改时,从处理更改手续之月起按对应的起付标准享用最高补贴标准;定点批发药店购药费用不列入门诊补贴范围,但计入起付标准。

⑶公事员(含已退休)、事业单位任务人员(含退休人员)的门诊医疗费按《平湖市公事人员根本医疗保险和医疗补贴办法》的规定履行。

7.  甚么是根本医疗保险兼顾基金的住院起付标准?

根本医疗保险兼顾基金的住院起付标准,是指在根本医疗保险兼顾基金付出参保人员住院医疗费用前,应由小我先自负必定命额的医疗费。

参保人员在定点医疗机构住院产生的医疗费用,兼顾基金起付标准按该医疗机构等级肯定。本市镇街道卫生院(社区卫生办事中间)为300元,二级及省内其他定点医疗机构为500元,三级及省外本地定点医疗机构为800元。

住院起付标准顺次计收。在一个结算年度内,住院起付标准最多按两次计收,第三次及今后住院不设起付标准。7天内从下一级医院转往上一级医院住院的,按高等别医院补足住院起付标准。

8.  参保人员住院费用的报销标准是若干?

2016年医保住院报销比例

救治医疗机

构等级及类型

起付

标准

人员

种别

根本医疗

保险

大年夜病保险

起付标准-

最高付出限

额(160000

最高付出限额

160000)以上

小我累计自负

1.5万(不含)

-5万(含)

小我累计自

5万(不

含)以上

兼顾报销

兼顾报销

兼顾报销

兼顾报销

本市镇(街道)卫

生院(社区)卫生

办事中间

300

在职

90%

85%

55%

70%

退休

(职)

95%

二级及省内其

他定点医疗机构

500

在职

85%

退休

(职)

90%

三级及省外

定点医疗机构

800

在职

80%

退休

(职)

85%

9.  若何请求大年夜病保险特别药品?

大年夜病保险特别药品实施立案管理。对符合大年夜病保险特别药品适应症的,由经治大夫(准绳下限制为Ⅱ级及Ⅱ级以上医疗机构相干专业科室)提出请求,医院审核赞成后,报社会保险管理中间立案(立案表见局网站)。参保人员在定点医疗机构或凭外配处方到选定的定点药店分配上述药品的,按规定归入大年夜病保险付出范围。

10. 大年夜病保险特别药品有哪些?

序号

药品称号

剂型

临盆厂家

会谈价格

赠药筹划

按量控制

额度控制

(年或总量)

适应症

通用名

商品名

1

甲磺酸伊马替尼

格列卫

片剂

诺华

100mg*60片:10800

持续购买3个月后,赠予9个月

6/

64800/

按药品解释书履行

2

曲妥珠单抗

赫赛汀

打针剂

Genentech Inc.

400mg/支:

19450

乳腺癌:持续购买6瓶赠8瓶;胃癌:持续购买5瓶赠7

乳腺癌7/胃癌7

136150/

按药品解释书履行

3

挺拔帕肽

复泰奥

打针剂

Lilly France

20ug80ul2.4ml/支:5810

持续购买6支赠7

6/年,治疗期最长为2

34860/年,69720/总量

按药品解释书履行

4

英夫利西单抗

类克

打针剂

Cilag AG

100mg/瓶,:5180

持续购买4个疗程后,赠2个疗程

2-3/疗程,一年9个疗程,每人最多应用2个轮回

124320/总量

按药品解释书履行

5

培美曲塞二钠

力比泰

打针剂

Elililly&

Company

500mg/瓶:11151元;100mg/瓶:3252.58

持续购买4个周期后,赠药至停顿

惯例一个周期500mg+300mg

四个周期总共4

*500+12*100/年,

最大年夜剂量4*500+

4*500/

89208/总量

按药品解释书履行

6

吉非替尼

易瑞沙

片剂

阿斯利康

10/盒:

4597

持续购买4个月后,赠药至停顿

12/

55164/总量

按药品解释书履行

7

西妥昔单抗

诺其

打针剂

德国默克公司(Merck KGaA

100mg/瓶:

3805

持续购买3个月后起赠药

疗程12周,每周4支,初次+2支,总共50支,最大年夜剂量76

289180/总量

按药品解释书履行

8

重组人凝血因子VIIa

诺其

打针剂

丹麦诺和

诺德公司

1mg/支:

6350

持续或累计购买4支赠1

血友病人均匀每年出血量4次,每次应用4-5支,总量20/

不控

按药品解释书履行

9

尼妥珠单抗

泰欣生

打针剂

百泰药业

50mg/10

ml/支:2378

不控

不控

按药品解释书履行

10

盐酸多柔比星脂质体

里葆多

打针剂

张江生物

10ml20mg/瓶 :4000

不控

不控

按药品解释书履行

11

地西他滨

晴唯可

打针剂

正大年夜晴和药

业集团股分

无限公司

10mg/瓶:

1206/瓶;25mg/瓶:

2434/瓶;50mg/瓶:

4138

不控

不控

按药品解释书履行

12

利妥昔单抗

美罗华

打针剂

Roche Diagnost

Ics Gmbh

500mg/支:16041元;100mg/支:

3416

不控

不控

按药品解释书履行

13

抗人体细胞免疫球蛋白

ATG-

Fresen

Ius S

打针剂

Fresenius

Biotech

Gmbh

100mg/瓶:3700

不控

不控

按药品解释书履行

14

碳酸镧

福斯利诺

咀嚼片

费森尤斯卡比

500mg/

20/盒:

317

不控

不控

按药品解释书履行

15

醋酸兰瑞肽

索马杜林

打针剂

IPSEN

PHARMA

BIOTECH

40mg/支:

2930

不控

不控

按药品解释书履行

注:大年夜病保险付出范围或协定内容如有调剂的,按调剂后履行。

11. 大年夜病保险特别药品若何付出待遇?

⑴参保人员在一个医保结算年度内,应用大年夜病保险特别药品后累计小我自负医疗费用包含大年夜病保险特别药品自负额与年度内参保人员产生的住院医疗费用,经根本医疗保险报销和各类补贴后的自负额逾越大年夜病保险起付标准以上部分归入大年夜病保险付出范围,按大年夜病保险付出比例段补偿。即小我累计自负医疗费用逾越1.5万元以上至5万元(含)按55%比例报销,5万元以上部分为70%报销比例。

⑵无偿供药待遇(无偿供药期):根据省协定商定,有部分特药在应用必定疗程后,药企或慈善机构可无偿供给后续治疗用药待遇。参保患者因治疗所需达到无偿供药条件后,向特药定点配送药店请求无偿供药,大年夜病保险基金和患者小我均不再付出特药费用。

12. 参保人员转外救治有何规定?

参保人员因病情和治疗须要转往外地救治的,需填报《平湖市职工根本医疗保险参保人员转院救治简介信》,经社会保险管理中间核准后,方可转院。

13. 转院后产生的医疗费用若何报销?

转往嘉兴市内已展开“一卡通”联网结算的医院内停止门诊及住院治疗的患者,可持市平易近卡到照应医院直接刷卡结算。

转往省内异地联网结算定点医院的,需到社会保险管理中间处理转院挂号手续,支付证历本后即时刷卡救治。救治产生的符合根本医疗保险规定的住院医疗费用,先由小我自负5%,再列入根本医疗保险兼顾基金付出。

转往省内非异地联网结算定点医院及上海的本市定点医疗机构救治的,需到社会保险管理中间处理转院挂号手续,转院救治治疗费用先由小我垫付现金,待出院后持社会保证市平易近卡,凭转院简介信回执单、病历(出院小结)、医疗费用收据(发票)原价、处方、费用汇总清单(如应用人血白蛋白等限化验目标的特别药品,须供给化验申报单),到社会保险管理中间处理报销手续。其救治产生的符合根本医疗保险规定的住院医疗费用,省内定点医院先由小我自负5%,上海的本市定点医疗机构先由小我自负10%,再列入根本医疗保险兼顾基金付出。

转往省外非本市定点医疗机构(需为治疗地根本医疗保险定点医疗机构,并供给本地社保中间的定点证明)救治产生的住院医疗费用,符合根本医疗保险规定的住院医疗费用,先由小我自负30%,再列入根本医疗保险兼顾基金付出。

在非本地定点医疗机构救治产生的费用兼顾基金不予付出。

注:医疗费用报销时间限制:产生医疗费用次年的岁尾前。

14. 今朝我市的定点医疗机构有哪些?

⑴我市定点单位名单:祥见我局网站-干事大年夜厅-网上查询-两订单位查询

⑵嘉兴市内联网结算医院名单:祥见我局网站-干事大年夜厅-网上查询-两订单位查询

⑶浙江省内联网结算医院名单:祥见我局网站-干事大年夜厅-网上查询-两订单位查询

⑷上海定点医院名单:祥见我局网站-干事大年夜厅-网上查询-两订单位查询

15. 我市根本医疗保险办事项目和医用材料的应用范围是甚么?

医疗办事项目按《浙江省根本医疗保险医疗办事项目目次》,实施准入付出和限制付出准绳。应用列入《目次》并符合限制付出范围的项目,列入根本医疗保险付出范围,按规定比例付出,应用未列入《目次》的项目或许不符合限制付出范围的项目,根本医疗保险不予付出。

16. 床位费若何付出?

⑴浅显病床床位费,逐日每床最高限额40元列入兼顾。

⑵走廊加床床位费、急诊不雅察床位费、感染病房加收、气垫床加收,按物价部分核准价格按实结算。

⑶中间监护病房(包含ICU、CCU病房床位费和单位治疗费)、层流病房床位费用的付出为在一个住院结算期内,累计14天内病房费用,按根本医疗保险规定比例付出;累计15-60天的,先由小我自费10%后,按根本医疗保险规定比例付出;累计61天及以上的,先由小我自费30%后,按根本医疗保险规定比例付出。

17. 医用材料的付出有何规定?

“医用材料”应用应与“医疗办事项目”相对应。详细为:

⑴人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料,其出口产品先由小我自费20%后,归入兼顾按固定比例付出。《医疗办事项目》中同一编号的此类材料,单项(包含国产、合伙、出口)累计最高限额为3万元。

⑵骨科脊椎内固定材料,其出口产品先由小我自费20%后,归入兼顾按规定比例付出。《医疗办事目次》中同一编号的此类材料,单项(包含国产、合伙、出口)累计最高限额为2万元。

⑶除血液、血浆、氧气外的其他医用材料,单价在200元以上的出口产品,先由小我对单件总价自费20%后,归入兼顾,按规定比例付出,累计最高限额为4万元。

18. 造影剂的付出有何规定?

医疗办事项目中应用属物价部分规定的可另收的造影剂,按《浙江省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药片目次》的规定管理。个中乙类造影剂先由小我自费10%后,归入兼顾按根本医疗保险规定比例付出。

19. 根本医疗保险用药范围是甚么?

我市参保人员救治列入医保付出的用药范围为《浙江省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药片目次》(2010版),并须符合“限制付出范围”的有关规定。

转往省外本地定点医疗机构救治,未列入《浙江省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药片目次》(简称《药品目次》),确属救治地根本医疗保险药品目次范围的药品,小我自费30%后,列入根本医疗保险兼顾基金付出范围。

20. 应用“甲类”药品与“乙类”药品,费用报支有何差别?

应用“甲类”药品的费用直接按根本医疗保险的规定比例付出;应用“乙类”药品产生的费用先由小我自负5%后再按根本医疗保险的规定比例付出,个中应用出口的α-搅扰素、胸腺肽α1、聚乙二醇搅扰素α-2α〔α-2b〕等药品须先由小我自费20%。

21参保人员用药剂量有何规定?

参保人员应用根本医疗保险付出范围的药品,门(急)诊配药(购药)须控制在急性病3天、普通疾病7天、慢性病15天(终年服药者放宽至30天)。中草药每张处方不逾越7贴(特别病种患者不逾越28贴)。每贴限额35元,住院病人出院带药,用药量应控制在15天以内的。

22. 社会保证市平易近卡若何应用?

社会保证市平易近卡重要用于记录参保人员自己基本材料、小我账户资金和医疗费用付出等情况。参保人员到定点医疗机构门诊、住院或到定点药店购药,必须凭社会保证市平易近卡,因小我缘由未应用市平易近卡的,根本医疗保险基金不予付出。社会保证市平易近卡只限自己应用,严禁转借他人应用,不然将按有关规定处理。

23. 退休(职)人员若何处理异地安顿手续?

申报异地安顿的退休(职)人员,由自己或拜托人填写《异地安顿请求表》,交社会保险管理中间核准。可在安顿地选择3故乡(镇)卫生院以上不合等级的定点医疗机构作为定点医院。异地安顿人员,在安顿地定点医疗机构所产生的住院医疗费用,按本市同类医院标准付出。在本地住院的按转外救治先由小我自负5%,再列入根本医疗保险兼顾基金付出。

处理异地安顿手续一年以上(含一年)的人员停止异地安顿回参保地的,可携带自己身份证或医保卡(市平易近卡)及时到社保经办机构处理刊出手续。

处理异地安顿手续一年以上(含一年)的人员可在费用产生前向社保经办机构请求中途变革定点医院。

24. 单位派驻外地任务等若何救治?

因任务须要由单位派驻外地一年以上的,参保人员可笔据位派驻外地的证明材料、暂居地公安派出所开具的暂居证明向社保机构请求处理异地安顿手续,填写《异地安顿请求表》,可在暂居地选择3家定点医疗机构作为诊治医院。

外出不到一年的,产生的急诊住院费用,按转外救治,先由小我自负5%,再列入根本医疗保险兼顾基金付出。

25. 我市现行的门诊规定病种有哪些?

我市根本医疗保险门诊特别病种有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的透析、器官移植后的抗排异、血友病、再生妨碍性贫血、体系性红斑狼疮和重度精力病、肺结核帮助治疗(国度收费抗结核病药物治疗除外)、艾滋病机会性感染(国度规定的收费抗病毒治疗除外)九种。重度精力病是指:需经久依附药物治疗的脑器质性精力病(含老年聪慧、血管性聪慧等)、精力决裂症、偏执型精力妨碍、决裂情理性精力病、情理性精力妨碍(抑郁发生发火或躁狂发生发火或混淆发生发火)、难治性强迫症等6种病症。

26. 请求特别病种门诊需办甚么手续?

申报特别病种门诊的参保人员,应由经治医院医师填写《职工根本医疗保险特别病种门诊请求表》,附自己病历、诊断证明及比来的检查、化验成果等材料,经医院担任医保管理的部分审核盖印后,报社会保险管理中间审核,未能当场确认的需经专家剖断委员会评论辩论审核,审核经过过程的发给《特别病种人员手册》。重度精力病实在其实应由嘉兴康慈医院相干专家提出诊断结论(市外精力疾病专科医院提出的诊断结论需经复核)。

27. 特别病种门诊享用甚么待遇?

患者凭《特别病种人员手册》和社会保证市平易近卡,在我市医保定点单位作针对性门诊治疗且符合《平湖市职工医疗保险规定病种药品和医疗办事项目目次》的,其费用按三级医院住院标准比例付出,且不设起付标准。门诊针对性中草药费用按每贴50元的最高付出标准列入兼顾(缺乏标准的,按实结算),一次最多购药30贴。

28. 享用医疗保险待遇的根本条件是甚么?

初次参保人员须持续缴费满6个月后并按规定足额交纳医保医疗保险费方可享用根本医疗保险待遇;

对中断缴费3个月以上的,暂停享用根本医疗保险待遇,补缴后恢复根本医疗保险待遇;

中断缴费逾越3个月以上的,需按时足额缴费满3个月后,方可享用根本医疗保险待遇;

职工根本医疗保险实际缴费年限满25年的,退休后不再缴费的,可以享用根本医疗保险待遇。

29. 对故弄玄虚的参保人员如何处理?

参保人员以故弄玄虚或不法手段,转借社会保证市平易近卡,和捏造、涂改处方、费用单据等,虚报冒用医疗保险基金的,经社会保险管理中间查询拜访、核实后,对金额较小、情节稍微的,由社会保险管理中间追回有关当事人背背医保规定的款项,并传递参保人地点单位;金额较大年夜,情节严重的,在追回背背医保规定款项的同时,社会保险管理中间可向公安机关报案,并予以治安处罚的;构成犯法的,依法穷究刑事义务。